Motiverende gespreksvoering en cliëntgerichte benadering in de verslavingszorg

Binnen het model van de motiverende gespreksvoering keert men, rond de behandeling van alcoholafhankelijke cliënten, terug naar de cliëntgerichte benadering. In plaats van een agressief confronterende aanpak erkent men opnieuw het belang van empathie als therapeutische factor. Het model wordt gesitueerd binnen het landschap van verschillende benaderingen. Tevens worden de technieken, zoals beschreven in de 'oplossingsgerichte' benadering, geïntegreerd binnen het model van de motiverende gespreksvoering. Tot slot wordt de thesis naar voren geschoven dat het model van de motiverende gespreksvoering niet alleen een terugkeer is naar de cliëntgerichte benadering, maar tevens een 'verbreding' en een 'verbetering' betekent van de klassieke Rogeriaanse oriëntatie.

Van confrontatie naar empathie

De agressief confronterende aanpak was in de jaren zestig tot zeventig (maar ook nadien) kenmerkend voor de therapeutische benadering van alcohol- en drugverslaafden. Hoewel er geen exacte historische bron is aan te wijzen van waaruit deze aanpak is gegroeid, is er wel een duidelijke link met de opvatting over verslaving.

De overtuiging, die een confronterende en agressieve aanpak rechtvaardigde, was dat alcohol en drugverslaafden als 'groep' zulke sterke verdedigingsmechanismen hadden ontwikkeld dat een normale therapeutische benadering onmogelijk werd. Een alcoholist 'overtuigen' van het feit dat zijn drinken hem ruïneerde leek niet te helpen. Men moest er dus harder tegenaan gaan. De overtuiging ontstond dat deze verdedigingsmechanismen geworteld zaten in de persoonlijkheidsstructuur van de alcohol en drugverslaafde. Deze gedachte kreeg steun vanuit het psychoanalytisch denkkader. Alcohol- en drugverslaving werden gezien als symptoom van een dieperliggende persoonlijkheidsstoornis. Een persoonlijkheidsstoornis die beroep moest doen op primitieve verdedigingsmechanismen. Ruth Fox (1967), die veel ervaring had opgedaan in haar werk met alcoholisten en veel invloed verwierf, formuleerde haar klinische ervaring in psychodynamische termen: de meeste patiënten weigeren, soms jarenlang, hun alcoholisme onder ogen te zien door gebruik te maken van ontkenning, rationalisatie, regressie en projectie. Een alcoholist ontkent dat hij verslaafd is; hij zegt dat hij drinkt om allerlei redenen: nood aan sociaal contact, werkomstandigheden, ontspanning, enzovoorts. Hij beschuldigt de anderen voor zijn falen en legt de oorzaken van zijn drinken buiten zichzelf.

Wie van ons is niet vertrouwd met deze denkwijze? Moeten wij niet toegeven dat wij, vanuit onze eigen klinische ervaring, niet dezelfde feiten en fenomenen ervaren Wie kent niet de alcoholist die minimaliseert, die zegt dat het allemaal zo erg niet is en die externaliseert door te zeggen dat zijn vrouw overdrijft of dat de baas op zijn werk hem, om andere redenen dan zijn drinken, een promotie wil afnemen?

Het probleem ligt wellicht in het gegeven dat deze feiten geïnterpreteerd werden als 'universeel' en 'inherent' aan de karakterstructuur van de verslaafde en aldus als een onoverkomelijke hindernis werden gezien bij het genezingsproces. Zo ontstond er geruisloos een verwarring tussen iemand die chemisch verslaafd is en iemand met een specifieke persoonlijkheidsstoornis. Een stoornis die de 'groep' verslaafden kwalitatief differentieert van andere normale mensen of andere ziektebeelden.

Wij citeren, vanuit deze visie, Johnson (1973) die stelt: 'de belangrijkste factor binnen het alcoholisme is het gebrekkige oordeelsvermogen, waardoor de alcoholist opgesloten blijft in een zelfdestructief patroon. De alcoholist ontwijkt of negeert elke vorm van hulp. Er moet aan herinnerd worden dat hij niet meer in contact is met de realiteit.
Doordrongen van deze overtuiging is het duidelijk dat zich de vraag opdringt 'hoe moeten we met deze verdedigingsmechanismen omgaan?'.

Wil men de alcoholist helpen en wil men vermijden dat hij totaal verloedert, dan is een harde aanpak noodzakelijk. De verdedigingsmechanismen moeten doorbroken worden, de alcoholist moet capituleren, bekennen dat hij een alcoholist is en zijn onmacht met betrekking tot alcohol toegeven. Dit zijn dan de voorwaarden om het genezingsproces op gang te brengen.

Hoewel deze overtuiging omtrent alcoholisme ons denken en handelen tot op heden bepaalt, heeft de wetenschappelijke litteratuur deze overtuiging niet kunnen bevestigen. Er bestaat geen ziektebeeld met als gemeenschappelijke kenmerken eenzelfde persoonlijkheidsstoornis met dezelfde specifieke en uitgesproken verdedigingsmechanismen. Ook de wetenschappelijke literatuur omtrent therapie levert geen bevestiging op voor de agressieve confronterende aanpak.

Miller (1991) wijst erop dat de cliëntgerichte benadering van Rogers (1959), met de drie basisvoorwaarden van accurate empathie, onvoorwaardelijke aanvaarding en echtheid, de best getoetste theorie is omtrent verandering.

In de veronderstelling dat wat tot nu toe is gesteld klopt, komen we toch voor een probleem te staan. Hoe is het mogelijk geweest dat zovele deskundigen jarenlang ervan overtuigd waren en ook nu nog menen dat alcoholisten gekenmerkt worden door een specifieke persoonlijkheidsstoornis? Als het niet waar is dat alcoholisten 'geboren' leugenaars zijn, hoe heeft deze perceptie dan zo sterk kunnen ontstaan?

Het verwarren van feiten met theorieën

Het is ons misschien toegestaan om hier eerst een verklaring te vinden in de wetenschapstheorie over de vraag hoe het mogelijk is geweest dat alcoholisten zo lang zo bezien zijn. De oorsprong van onze kennis zegt nog niets over de geldigheid van onze kennis. Wel is het belangrijk om te constateren dat, wanneer men een 'overtuiging' of een bepaalde theorie heeft gevormd, men gemakkelijk de bewijzen vindt van datgene waarvan men overtuigd is. Theorieën beïnvloeden onze percepties en onze percepties bevestigen onze theorieën, op deze wijze is de cirkel rond.

Daarenboven komt dat theorieën onderling niet zo gemakkelijk te vergelijken zijn. Het is quasi onmogelijk alle elementen waarom één theorie beter zou zijn dan een ander op een rijtje te zetten. Dit geeft als gevolg (Van Steendam,1983) dat geen enkele wetenschapper ooit met absoluut dwingende redenen overtuigd kan worden van de noodzaak om zijn theorie te verlaten of van het feit dat een alternatieve theorie beter zou zijn. Alleen kunnen we stellen dat het toelaten van zo mogelijk toetsbare alternatieven behoort tot een wetenschappelijke mentaliteit.

Uit dit alles blijkt dat we binnen onze psychologische discipline voorzichtig moeten zijn met 'theorieën' en 'feiten'. Zeker als het theorieën zijn met een pathologiserend taalgebruik. Heel rap worden dan 'normale feiten' verdacht. Fenomenen als ambivalentie en weerstand, die bij iedereen voorkomen, worden dan binnen de context van een bepaalde theorie tekenen van pathologie en bewijzen van het ongemotiveerd karakter van zij die verslaafd zijn.

Het belang van de persoonlijke keuzevrijheid

Een tweede verklaring tegen de mythe van de ontkenning vindt Miller (1991) in het systeemdenken. Van hieruit is het gemakkelijk voor te stellen dat binnen de context van de alcoholcounseling mensen weerstand ontwikkelen, wanneer ze voelen dat hun persoonlijke keuzevrijheid beperkt wordt en ze geconfronteerd worden met alles wat ze niet meer kunnen of niet meer mogen. Mensen houden er niet van, ondanks alles, in hun persoonlijke keuzevrijheid, bedreigd te worden.
De persoonlijke keuzevrijheid sluit nauw aan bij het gevoel van eigenwaarde. Trouwens wat geldt voor alcoholisme, geldt ook voor andere problemen. Het is een algemeen menselijk verschijnsel dat mensen zich verdedigen wanneer ze in hun zelfbeschikking bedreigd worden. Het van deze algemeen menselijke en dus normale fenomenen gebruik maken om alcoholisten als groep te (dis)kwalificeren als bijzonder weerstandig, komt neer op het geen rekening houden met het feit dat vele fenomenen evengoed als normaal gelabeld kunnen worden, en lijkt geen rekening te houden met de interactionele context.

Vanuit deze achtergrond kijkt Miller (1991) op een andere wijze naar mensen met een chemische afhankelijkheid en probeert hij op een motiverende wijze hen zelf te laten beslissen met hun gebruik anders om te gaan of eventueel te stoppen. Hij verlaat dan ook de confronterende en agressieve stijl en keert terug naar de accurate empathie waar met passende reflecties mensen hun eigen proces doormaken en hun eigen beslissingen kunnen nemen.

Tot slot van dit eerste item nog één vaststelling. Of theorieën waar of niet waar zijn is al een verkeerde wijze van voorstellen. Theorieën en hun 'feiten' zijn niet zomaar waar of onwaar. Dit is een digitale manier van denken. In deze wil ik stellen dat een alcoholist die voortdurend door zijn omgeving (zijn dokter, zijn vrouw, zijn werkgever.....) op de vingers getikt wordt en zich voortdurend verplicht voelt te 'liegen', ook wel een beetje een leugenaar wordt!

Wat is motiverende gespreksvoering?

De sympathie van Miller (1991) voor de cliëntgerichte aanpak is duidelijk. In zijn hoofdstuk 'Teaching motivational interviewing' legt hij sterk de nadruk op het reflectief leren luisteren. Hij hecht vooral aandacht aan de druk op het reflectief leren luisteren. Hij hecht vooral aandacht aan de klassieke luistervaardigheden als aandacht gevend gedrag (zowel verbaal, als niet-verbaal), open vragen stellen, parafraseren van inhoud, reflecteren van gevoel, concretiseren en samenvatten. Toch valt zijn aanpak niet volledig samen met de cliënt gerichte aanpak. Om dit onderscheid duidelijker te maken hebben we in de Tabellen 1, 2 en 3 de motiverende gespreksvoering proberen af te grenzen van andere benaderingswijzen, zoals de confronterende aanpak, de cognitief- gedragsmatige en cliëntgerichte benadering. Deze tabellen zijn ontleend aan Miller (1991) en worden voor didactische doeleinden gebruikt bij de training in motiverende gespreksvoering.

Motiverende gespreksvoering is een benadering om mensen te helpen hun problemen te onderkennen en om hen te helpen iets te doen aan hun huidige of potentiële problemen. Het is bijzonder nuttig voor mensen die weigerachtig zijn en ambivalent staan tegenover verandering. Het is bedoeld om mensen te helpen om hun ambivalenties op te lossen en de weg naar verandering in te slaan. Voor sommige mensen is dit voldoende. Eens los gekomen, niet langer geïmmobiliseerd door conflicterende motivaties, hebben zij de vaardigheden en de mogelijkheden die ze nodig hebben om een duurzame verandering tot stand te brengen. Al wat zij nodig hebben is een korte motiverende stimulans. Voor anderen, is het motiverend gesprek slechts een inleiding - alhoewel een zeer belangrijke - tot verdere therapie. Het creëert een openheid tot verandering en maakt de weg vrij tot verder ernstig therapeutisch werk.

Binnen de motiverende gespreksvoering neemt de therapeut geen autoritaire positie in. Men vermijdt de boodschap 'Ik ben de expert en ik zal je vertellen hoe je jouw leven moet inrichten'. De verantwoordelijkheid voor de verandering blijft bij het individu. Onze cliënten blijven altijd vrij onze adviezen al of niet op te volgen. Dit betekent niet dat therapeuten hun verantwoordelijkheid afschuiven of hun werk lichtvaardig opnemen. Therapeuten zijn niet hulpeloos en machteloos, maar kunnen daarentegen wel degelijk invloed uitoefenen en hun cliënten helpen om hun eigen leven in handen te nemen.

De strategieën van de motiverende gespreksvoering werken meer overtuigend dan dwingend, meer ondersteunend dan argumentatief. De counselor probeert een positieve sfeer te creëren die bevorderlijk is voor verandering. Het alles overheersende doel is het opbouwen van de intrinsieke motivatie van de cliënt zodat de verandering van binnenuit kan groeien en niet van buitenaf opgelegd hoeft te worden. Daarom spreken we ook van 'motivation- building' en niet zozeer van' problem-solving'. Wanneer de benadering correct wordt toegepast, dan is het veeleer de cliënt die de motieven tot verandering aanbrengt dan de therapeut of counselor. Mensen onthouden beter datgene wat ze tegen zichzelf zeggen, dan dat wat ze van anderen horen.

In vergelijking met de confronterende stijl is de therapeut, van buitenaf gezien veel minder actief. Binnen de motiverende gespreksvoering gebruikt men verschillende strategieën waarbij men het doel voor ogen houdt om strategieën en gesprekstechnieken in dienste te stellen van de cliënt. Men gebruikt technieken en strategieën met een groot gevoel voor timing. Steeds zal men in het achterhoofd de veranderingscirkel van Prochaska en DiClemente (1982) vasthouden en zijn interventies plaatsen door hierbij rekening te houden met het stadium waarin de cliënt verkeert.

De verschilpunten met de confronterende stijl zijn reeds aangestipt en worden meer uitvoerig in Tabel 1 naast elkaar gezet Op deze wijze wordt duidelijk welke accenten binnen de motiverende gesprekstechnieken belangrijk zijn. Een tweede algemene counselingtechniek, waarmee de motiverende gesprekstechniek vergeleken kan worden, is de cognitief gedragsmatige aanpak, die vaardigheidstraining centraal stelt. Meestal gaat men er dan vanuit dat de cliënt gemotiveerd is voor verandering en dat hij - om het in termen van de veranderingscirkel uit te drukken - in het stadium is van de ' actie'. Zoals duidelijk te zien in Tabel 2 is de vaardigheidstraining 'prescriptief. Ze geeft duidelijke instructies en probeert nieuwe gedragingen en cognities bij te brengen. Hoewel motiverende gesprekken gebruikt kunnen worden in de voorbereiding tot een vaardigheidstraining is de aanpak duidelijk anders.

Vaardigheidstrainingen Motiverende gesprekken

De cliënt is gemotiveerd. Men maakt geen gebruik van interventies om motivatie op te bouwen. De therapeut maakt gebruik van specifieke principes en strategieën om motivatie op te bouwen. Men zoekt naar 'onaangepaste' gedragingen en cognities die moeten veranderen. De percepties van de cliënt worden geëxploreerd zonder labeling of correctie.

Specifieke copingstrategieën worden voorgeschreven. Mogelijke veranderingen worden 'uitgelokt'. Nieuw copinggedrag wordt aangeleerd via onderwijs, mondelinge oefening en feedback. De verantwoordelijkheid over de methode om te veranderen wordt bij de cliënt gelaten. Problem-solving strategieën worden bedacht. 'Natuurlijke' problem-solving technieken worden uitgelokt en versterkt.

De motiverende gesprekstechnieken integreren daarentegen inzichten en technieken van Rogers (1959). Toch is er een verschil met de klassieke 'Rogeriaanse stijl'. Hoewel de motiverende gesprekstechniek als cliëntgericht omschreven kan worden, is de aanpak meer 'directief' qua aansterking. De counselor heeft een duidelijk doel voor ogen en volgt systematisch een aantal strategieën en technieken om dat doel te bereiken. De counselor biedt eigen advies en feedback aan als dit gepast is. Hij maakt selectief gebruik van empathische reflecties om bepaalde processen te versterken. Hij zoekt de discrepantie te vergroten en te sturen zodat een positieve gedragsverandering wordt uitgelokt.

De kenmerken van een duurzaam veranderingsproces

Om het doel van de motiverende gespreksvoering te bereiken, is het goed om naast de veranderingscirkel van Prochaska en DiClemente (1982) een 'verband te zien tussen deze cirkel en de randvoorwaarden van een duurzaam veranderingsproces de gebruikte strategieën en de concrete gesprekstechnieken. Het zijn de bouwstenen waarmee we ons huis bouwen. Elk gesprek kan dan gezien worden als een uitdaging om met deze elementen steeds weer iets nieuws op te bouwen en elk gesprek te maken tot een uniek en authentiek geheel, in nauw contact met de belevingswereld van de cliënt. Veel teveel wordt de veranderingscirkel 'los' gezien van de algemene kenmerken en de randvoorwaarden van een duurzaam veranderingsproces.

Langzame verandering

Als eerste kenmerk van elke belangrijke verandering zouden wij willen aanstippen dat een verandering meestal langzaam verloopt. Plotselinge veranderingen en beslissingen zijn meestal in stilte voorbereid. Het is goed dat we met dit gegeven rekening houden. Meestal verlangen wij als therapeut te rap succes. Wanneer dit niet gebeurt, is de kans groot dat wij onze frustraties en onze onmacht afschuiven op de cliënt en deze als niet-gemotiveerd etiketteren.
'De meest algemene fout, bij (leerling)therapeuten', aldus Lazarus (1990),' is wellicht dat ze te zeer proberen verandering bij de cliënt te bewerkstelligen. De studenten willen vaak hun supervisoren (en zichzelf) bewijzen hoe goed ze zijn en jagen om die reden veel te vroeg hun cliënten op, om iets te ondernemen'.

Stadia in een veranderingsproces

Als tweede kenmerk kunnen we stellen dat een veranderingsproces in stadia verloopt. Het is belangrijk te weten dat de therapeut zich telkens moet 'aanpassen' aan het stadium waarin een cliënt zich bevindt. Elk stadium vereist een ietwat andere aanpak. Op het ogenblik dat een cliënt voor een beslissing staat is het niet nodig nog veel te reflecteren. Dan is het ogenblik aangebroken om hem over de streep te halen en hem te vragen welke concrete stap hij kan en zal zetten om zijn intentie in daden om te zetten Het is inadequaat om te onderhandelen over een behandelingsdoel; als een cliënt nog in het stadium verkeert van de voorbeschouwing. Dat er bij elk stadium een bepaald cluster van technieken behoort is mijns inziens een overdreven visie. Een goede therapeut heeft niet alleen een arsenaal van verschillende technieken tot zijn beschikking maar moet vooral weten wanneer hij deze technieken flexibel toepast. Een goede timing is van groot belang. Sommigen stellen dat de veranderingscirkel, zoals voorgesteld, eerder een 'ideaal' model is en dat concrete veranderingen niet altijd zo mooi verlopen. Prochaska en DiClemente (1982) zouden niet zozeer beschrijven hoe het proces verloopt, maar eerder hoe een beslissingsproces idealiter 'zou moeten' verlopen. Stephen Sutton (1996) stelt dan ook voor om te spreken van 'toestanden' (states) in plaats van 'stadia' (stages).wellicht is zijn kritiek gewettigd, maar voor ons is het voldoende te weten dat wij oog moeten hebben voor de 'toestand' waarin een cliënt verkeert. Naargelang het 'stadium' of de 'toestand' waarin een cliënt verkeert zullen wij onze gesprekstechnieken aanpassen. 'Nog een veel voorkomende fout van beginnende therapeuten', aldus Lazarus en Kwee (1990, p.4', is een gebrek aan flexibiliteit'. Een vasthouden aan dezelfde strategie terwijl duidelijk is geworden dat deze geen effect sorteert. Vasthouden aan een bepaalde strategie op een verkeerd moment kan niet alleen stagnerend maar ook remmend werken. Op die manier geraken zowel therapeut als cliënt gedemotiveerd.

Ambivalentie en weerstand

Als derde kenmerk kunnen we stellen dat 'ambivalentie en weerstand' normale processen zijn die aan elke beslissing, elke verandering vooraf gaan. Ambivalentie omtrent iets of iemand is een dagelijkse ervaring. Het is moeilijk iemand voor te stellen die over belangrijke zaken helemaal niet ambivalent zou zijn. Honderd procent duidelijk weten wat je wil bij belangrijke beslissingen is eerder uitzondering dan regel. Dit fenomeen van ambivalentie speelt meermaals een sleutelrol bij veel psychologische problemen. Iemand die lijdt aan agorafobie kan tegen zichzelf zeggen: 'Ik wil naar buiten, maar ben ontzettend bang dat ik flauw zal vallen'. Zo kan ook iemand, die sociaal geïsoleerd , ongelukkig en depressief is, zeggen: 'Ik zou naar mensen willen toegaan en contacten leggen, maar ik voel mij onaantrekkelijk en oninteressant.

Soms kan deze ambivalentie emotioneel heel sterk zijn. Iemand die een buitenechtelijke relatie heeft kan heel sterke ambivalente gevoelens hebben die voortdurend schommelen tussen zijn echtgenote en zijn minnares. Iemand met dwanghandelingen kan heel sterk lijden onder zijn verlangen zijn dwangritueel uit te voeren en zijn verlangen het niet te doen. Het is duidelijk dat bij verslavingsproblemen deze ambivalentie eveneens een centrale rol speelt. Probleemdrinkers, verslaafde, gokkers, enzovoorts, herkennen vaak de risico's, de lasten en de schade die zij door hun gedrag veroorzaken. Toch blijven zij, om vele redenen, gehecht en aangetrokken tot dit verslavend gedrag. Zij willen drinken en zij willen het ook niet. Zij willen gokken en zij willen het ook niet.

Counselors die werken met verslaafden interpreteren deze ambivalentie vaak verkeerd en zien het als een persoonlijkheidsprobleem of een bewijs van onvoldoende motivatie Een logische gevolgtrekking is, dat de cliënt nog meer overtuigd moet worden van de negatieve gevolgen van zijn gedrag en dat het hoog tijd wordt dat hij beslist om met zijn verslavingsgedrag te stoppen. Wat gebeurt er dan verder? De counselor benadrukt één aspect van de ambivalentie legt de nadruk op de negatieve kanten van het gedrag. Zodra de cliënt op deze wijze wordt geconfronteerd met deze ene zijde van zijn conflict: ' je moet veranderen, want...., laat de cliënt de andere stem van zijn conflict horen: 'ja, maar...'! Naarmate de counselor dit verkeerd begrijpt en nog méér op één kant van het probleem gaat staan, wordt de tweestrijd des ter groter. Hoe meer de counselor overtuigt, hoe meer de cliënt de andere zijde, de voordelen van zijn gedrag, beklemtoont. Resultaat van het gesprek: de counselor raakt helemaal overtuigd van het ongemotiveerde karakter van zijn cliënt. We staan hier dan voor het omgekeerde, van wat in de motiverende gespreksvoering wordt bedoeld. Wat tussen cliënt en counselor gebeurt, is in essentie een 'acting-out' van de inwendige ambivalentie, die leeft binnen de cliënt. Helaas is dit stukje 'acting- out' therapeutisch gezien contra-productief.

Een mogelijke terugval

Een vierde en laatste kenmerk van het veranderingsproces is steeds opnieuw de mogelijkheid van een terugval. Ook al is de verandering vaak tijdelijk zeer succesvol, toch zien we dat mensen vaak vervallen tot het oude gedragspatroon. Beslissen om 'te stoppen met', is vaak geen eenmalig of rechtlijnig proces. Soms is het een gebeuren met vallen en opstaan. Een uitproberen en weer mislukken.

Terugval is echter een leermoment. Vaak zien we mensen die steeds terugvallen. Toch zien we ook, dat ondanks alles, op een gegeven moment hen lukt, wat niemand meer had verwacht. Omgaan met terugval is een vaardigheid, maar ook een beproeving voor de therapeut. Werken met verslaafden is niet altijd belonend, zeker niet op de korte termijn. Een therapeut die te afhankelijk is van deze beloning verliest zijn kracht en geraakt burnout.

De randvoorwaarden

Naast de genoemde kenmerken van het veranderingsproces kunnen we nu een zestal randvoorwaarden opnoemen waaraan voldaan moet zijn, wil een veranderingsproces bij een cliënt op gang komen en duurzaam zijn. De voorwaarden luiden als volgt: cliënt heeft voldoende kennis van de problemen.

Het probleem kennen is een conditio sine qua non. Hij moet zich bewust worden van zijn verslaving en op de hoogte zijn van wat dit allemaal kan inhouden. Meestal is hij wel gevoelig voor de gevolgen van zijn gedrag en voor de lichamelijke complicaties van zijn verslaving. Hij is meestal benieuwd naar commentaren van zijn naaste omgeving, ook al laat hij dat niet merken. Het spreekt vanzelf dat al deze informatie niet in één keer moet worden gegeven. Ook hier is de timing van belang. Er doen zich meestal meerdere gelegenheden voor waar de cliënt vraagt naar meer kennis. Meestal is hij ook geïnteresseerd in de psychologische mogelijkheden van een verandering

Indirecte informatie, via lessen boeken, brochures, enzovoorts, kan zeer goed werken. Veel van deze informatie is minder moraliserend en de cliënt kan op eigen tempo het aanbod verwerken.

Cliënt heeft voldoende lijdensdruk

Zonder een dosisbezorgdheid is er geen enkele reden waarom kennis alleen werkzaam zou zijn. Zolang de cliënt de nadelige gevolgen niet 'voelt' is er geen reden tot veranderen. Als je niet 'voelt' dat je longen zwart zijn van het roken, blijf je roken. De kennis dat je kanker kan krijgen is veraf en toepassing op een ander. 'Mij zal het niet overkomen', 'en dan nog 'je moet toch van iets sterven'. Hiermee is de redenering rond en hoeft er niets te veranderen.

Wie zichzelf niet de moeite waard vindt, heeft weinig of geen reden om zijn negatief gedrag te wijzigen. Alleen wie zich de moeite waard vindt zal op een gegeven moment in botsing komen met datgene wat hij doet. Dit kan een grote dissonantie in zijn zelfbeleving teweegbrengen en een vruchtbaar moment opleveren voor het nemen van een aantal beslissingen. Wie van zichzelf denkt dat hij 'een mislukkeling' is, hoeft niet te veranderen. Het past een mislukkeling om verslaafd te zijn. Is zijn verslaving trouwens niet het bewijs van zijn mislukt zijn? Als je niks waard bent is het niet onlogisch dat je je negatief opstelt. Het past in je visie omtrent jezelf. Alleen wie over een zekere fierheid beschikt komt in opstand tegenover zijn eigen gedrag en voelt zich geroepen er iets aan te doen.

Cliënt heeft voldoende competentie

Zoals iemand voldoende zelfwaardegevoel moet hebben vooraleer zijn gedrag in constructieve zin kan wijzigen, moet hij ook een voldoende gevoel hebben van competentie. Competentie om de voorgestelde verandering tot een goed eind te brengen. Wie niet voldoende vertrouwen heeft in zijn vermogen om met zijn inzet resultaat te halen, begint er niet aan Ook al zou iemand willen breken met zijn verslaving, dan kan hij dit alleen maar als hij gelooft in zijn mogelijkheden. Veel mensen hebben vaak bewondering voor iemand die, bijvoorbeeld, stopt met roken, maar voegen daar onmiddellijk aan toe: 'ik zou dat niet kunnen, dat is niets voor mij'. Men denkt van zichzelf niet te kunnen, wat iemand anders wel kan.

Cliënt heeft voldoende gevoel van vrijheid om zelf te beslissen.

Hiermee raken we een centraal punt in de discussie. Mensen worden niet graag gedwongen. Ook mensen die zeer afhankelijk en vrij beïnvloedbaar zijn, beslissen liever zelf. Met recht en reden. Is onze vrijheid niet het heiligste goed? Omgelegde beslissingen beklijven niet. Dit alles hoeft niet onmiddellijk in therapeutische centra worden gehanteerd. 'Mijn vrijheid wordt begrensd door de vrijheid van de ander is een veel gehoorde uitspraak'. Toch schiet deze uitspraak tekort. Veel mensen associëren vrijheid met een louter negatieve vorm van vrijheid. Vrij zijn van dwang, vrij zijn van de dagelijkse sleur, vrij zijn van zorgen, enzovoorts. Vrijheid krijgt echter zijn diepere betekenis wanneer we vrij zijn tot iets. Vrijheid om ons in te zetten voor iets, voor een doel dat we zelf hebben gekozen. Deze vrijheid maakt krachten los en richt onze inzet naar een doelstelling. Vrijheid en verantwoordelijkheid zijn de beide zijden van dezelfde medaille. Opvoeden tot vrijheid is in die zin opvoeden tot verantwoordelijkheid: de vrijheid en de verantwoordelijkheid opnemen om eigen keuzen te maken.

Cliënt heeft voldoende gevoel van interne attributie en effectiviteit.

In een klein onderzoek dat we in beperkte kring hebben uitgevoerd, waren de voornaamste redenen die mensen aangaven om de oorzaken van een succesvolle behandeling te beschrijven: een betere kennis van alcoholisme en eigen wilskracht. De behandeling op zich en vele andere externe factoren leken veel minder relevant. Dit leidt ons ertoe om te stellen, dat factoren als interne attributie en het gevoel door eigen handelen resultaat geboekt te hebben, essentiële elementen zijn in het handhaven van een succesvolle en blijvende verandering. Wie niet tot het gevoel komt dat hij door zijn eigen handelen iets bereikt heeft, zal niet groeien in zelfwaarde en gevoel van vrijheid. Dit is trouwens één van de voornaamste resultaten van therapieonderzoek: duurzaam succes komt alleen maar tot stand wanneer mensen de successen aan zich zelf kunnen toeschrijven. Veel therapeuten zijn nog te geneigd de mislukkingen toe te schrijven aan de cliënten (ontkenning, gebrek aan motivatie, enzovoorts) en de successen aan de kwaliteit van hun therapie of aan de aard van het 'programma' toe te lichten? Op deze manier blijven cliënten gevangen in een depressieve positie: succes is een kwestie van geluk of toe te schrijven aan de inspanning van de ander mislukking is een kwestie van eigen falen en onvermogen.
Het uitlokken en stimuleren van deze zes randvoorwaarden is de doelstelling van de motiverende gesprekstechnieken. Maar eerst gaan we nog even in op enkele strategieën die hier logisch bezien aan vooraf gaan.

Strategieën

Op dit niveau kunnen we een aantal strategieën beschrijven die ons helpen onze randvoorwaarden als kennis, lijdensdruk, gevoel van zelfwaarde, competentie, interne attributie en effectiviteit te bereiken. De link met de veranderingscirkel en de gesprekstechnieken is hier opnieuw van belang.

Werken met cognitieve dissonantie

De cognitieve dissonantietheorie van Festinger (1957) houdt zich bezig met de 'cognitieve elementen' van de persoon, dat wil zeggen met zijn kennis, meningen en verwachtingen. De relaties tussen deze cognitieve elementen kunnen dissonant zijn op het ogenblik dat de ene cognitie in strijd is met een andere. De dissonantietheorie veronderstelt dat de cognitieve dissonantie een onaangename ervaring is en dat de persoon deze onaangename ervaring probeert te beëindigen door het veranderen van één of meer cognities. Tot zover een algemene omschrijving van de theorie. Werken met cognitieve dissonantie heeft twee deelaspecten. Enerzijds kunnen we dissonantie creëren, anderzijds moeten we er op toezien om de spanningsreductie zo te sturen, dat er een gewenste gedragsverandering op volgt. We moeten dus de dissonantie kunnen sturen in de richting van een gewenste gedragsverandering.

Het creëren van dissonantie

Door het geven van informatie en confrontatie (confronterende feedback, met respect voor het gevoel van eigenwaarde van de cliënt), is het vaak mogelijk het bewustzijn van de cliënt te vergroten en de dissonantie op te voeren. Meestal was de dissonantie latent aanwezig en nemen door het gesprek het bewustzijn en de spanning toe. Lijdensdruk en ambivalentie stijgen. De voor- en nadelen van het gebruik worden scherper gesteld en de weegschaal komt in beweging. Miller (1991) stelt motivatie voor als een interne weegschaal. Het is zelden zo, zo stelt hij, dat je iemand tegenkomt die helemaal geen problemen heeft met ambivalentie. Bijna alle probleemdrinkers denken op twee manieren over hun drinken. Enerzijds ervaren zij hun probleem en geven zij toe dat er allerlei negatieve gevolgen zijn van hun gedrag. Anderzijds zijn ze vaak bang als 'alcoholist' geëtiketteerd te worden en schrikt volledige abstinentie hen af. Op deze manier zijn ze in voortdurende tweestrijd met zichzelf. Het aanwakkeren van deze tweestrijd is een therapeutische vaardigheid, die niet simpelweg gelijkstaat met angst- en schuldinductie.

Het sturen van de dissonantie

De dissonantie moet zo gestuurd worden dat er een verandering in gedrag optreedt: stoppen of verminderen met drinken of gebruik. Dit kan alleen wanneer de opgeroepen dissonantie gepaard gaat met een verhoging van het gevoel van eigenwaarde en met een verhoging van het gevoel van competentie. Een hoog gevoel van zelfwaarde en een hoog gevoel van competentie zijn in tegenspraak met een destructief drinken. Iemand kan doorgaan met drinken en erkennen dat dit zelfvernietigend is, op voorwaarde dat hij een laag zelfrespect heeft, zichzelf toch niet de moeite waard vindt of meent dat hij de specifieke vaardigheden mist om zijn drinken te stoppen.

Kortom, het oproepen van de dissonantie en het aanwakkeren van de ambivalentie zijn alleen zinvol als je ook in staat bent het gevoel van zelfwaarde en competentie bij de cliënt te verhogen.

Werken met het keuzemodel

Werken met het keuzemodel is een strategische methode die vaak verkeerd begrepen wordt. Op het eerste gezicht lijkt het wel op een vorm van onverschilligheid of op een gebrek aan inzet van de kant van de therapeut. Niets is minder waar Werken met het keuzemodel impliceert een ernstige inzet van de kant van de therapeut. Het is een strategie om de cliënt te helpen een eigen en een betere keuze te maken, juist door hem in zijn keuze vrij te laten.

Kort samengevat bestaat het keuzemodel hierin dat de therapeut aangeeft dat er twee wegen zijn om met problemen om te gaan: ófwel met de nodige inspanning van de klachten afkomen ófwel met de klachten oud worden. De keuze is aan de cliënt en beide keuzen zijn evenwaardig.

Van problemen afkomen vraagt veel inspanning. Het is een illusie te denken dat veranderingen snel en gemakkelijk tot stand komen. 'Engels leren zonder moeite' bestaat niet. 'Oud worden met het probleem' is een volwaardig alternatief. De voordelen van het symptoom kunnen dan gehandhaafd blijven en men hoeft niet de nodige inspanningen te doen voor resultaten in de toekomst, die onzeker zijn en door niemand gegarandeerd kunnen worden. Wanneer we hier spreken van symptomen of problemen bedoelen wij ook de vele visies die mensen over zichzelf hebben en die blokkerend werken.

Zo voorgesteld wordt 'niet kiezen', niet veranderen, toch kiezen. Hier komt het paradoxale effect van het keuzemodel naar voren. Men biedt een keuze aan in een situatie waar voorheen geen keuze bestond. Men creëert vrijheid en nu kan men kiezen tussen veranderen en niet veranderen Omdat niet veranderen een volwaardig alternatief is. Ieder mens heeft recht op zijn symptoom. Dit is geen vrijblijvend gezegde, maar een uitgangspunt dat vrijheid creëert en een nieuwe relatie doet ontstaan tussen therapeut en cliënt en tussen de cliënt en zijn probleem. De verantwoordelijkheid van de behandeling ligt nu bij de cliënt en niet bij de deskundige therapeut! De verantwoordelijkheid ligt nu waar ze moet liggen. Het is een keuzeprobleem van de cliënt en alleen hij kan kiezen welke kant hij uitwil. Het enige wat de therapeut kan doen is de keuze voorleggen. Heeft de cliënt eenmaal gekozen, dan kan de therapeut de nodige steun geven waar nodig. In beeldspraak uitgedrukt (Evers & Rijnders, 1982) kan de rol van de therapeut omschreven worden als die van een 'berggids'. De berg is het probleem of de te beklimmen hindernis. Dit lukt niet tenzij met veel inspanning.

De klimmer kan raadgevingen van zijn gids verwachten, maar het is niet de taak van de gids zijn cliënt op de rug te nemen en hem naar boven te dragen. De beslissing om in het dal te blijven en niet te veranderen is steeds een aanvaardbaar alternatief. Maar het is ook een beslissing.
Hierdoor verandert eveneens de relatie tussen de cliënt en zijn probleem. Hij kan kiezen niet te veranderen en in het dal te blijven. Hij kan vrijelijk doorgaan en blijven kiezen voor datgene waarmee hij bezig was. Hierdoor werkt hij werkelijk mee aan het in standhouden van zijn probleem. Maar als resultaat van deze keuze kan hij zichzelf niet meer zien als louter het slachtoffer van zijn noodlot, maar als iemand die 'actief' meewerkt om zijn probleem in stand te houden. Dit is een totaal andere manier van naar zichzelf en naar het probleem te kijken. De cliënt kan nu een metastandpunt innemen, en daardoor kan iets nieuws ontstaan. In plaats van een 'slachtoffer' dat aan zijn probleem niks kan doen en hulp nodig heeft, is hij nu de 'actor' van zijn probleem.

Deze paradoxale resultaten zijn de inzet van het keuzemodel. Maar zij beschermen ook de therapeut tegen een te grote ernst of een te groot gevoel van verantwoordelijkheid en deskundigheid. De valkuil van 'redder-vervolger en slachtoffer' wordt zo vermeden.

Werken met interne attributie

Attributie is een proces van het toeschrijven van veranderingen of gebeurtenissen aan een bepaalde oorzaak. Het toeschrijven van veranderingen aan pech, geluk, omstandigheden, ziekte of anderen factoren, die men niet kan beïnvloeden, noemt men 'externe attributie'.

Het leggen van de verantwoordelijkheid van iets bij jezelf als oorzaak noemt men 'interne attributie'. Seligman (1991) heeft met zijn studie van de aangeleerde hulpeloosheid duidelijk gemaakt welke invloed die attributie kan hebben op het menselijk gedrag en de menselijke motivatie. Depressieve of pessimistische mensen kennen succes toe aan externe factoren, terwijl ze terzelfder tijd hun mislukkingen toeschrijven aan zichzelf. Deze depressieve attributie gaat ook spelen wanneer wij het succes van een behandeling of therapie gaan toeschrijven aan de therapeut, terwijl we de mislukking gaan toeschrijven aan het niet-gemotiveerd zijn van cliënt. Een bekoring die nogal eens voorkomt.

Nochtans is het voor de motivatie van mensen van zeer groot belang de zaken om te keren. Het is goed dat we kunnen ontdekken waar mensen door hun inspanning tot resultaten zijn gekomen dan dat ze zelf zien dat hun falen te maken kan hebben met moeilijke omstandigheden. Een dergelijke visie geeft hoop en sterkt de motivatie om verder te gaan.

Tevens zijn veranderingen veel duurzamer als de cliënt dit kan zien als het resultaat van zijn 'kennen' of 'kunnen'. Zijn mogelijkheden worden groter en zijn greep op de werkelijkheid wordt sterker. De cliënt is verantwoordelijk voor zijn eigen succes.

Uitlokken van zelfmotiverende uitspraken

Evocatieve vragen zijn vragen die, volgens Miller (1991), als doel hebben 'zelf motiverende uitspraken' uit te lokken. Hoe belangrijk reflectief luisteren ook is, de cliënt kan ter plaatse trappelen en niet komen tot een verdere stap in het nemen van een beslissing. Daarom schakelt Miller over naar 'evocatief vragen stellen'. De therapeut is hier méér directief en lokt iets uit. Hij doet dit op zo'n wijze, dat de cliënt zelf zegt dat hij een probleem heeft en dat hij daar iets aan moet doen en niet zo, dat de therapeut zegt dat de cliënt een probleem heeft en dat de cliënt er dringend iets aan moet doen. Zo wordt de weg voorbereid naar het nemen van een beslissing en een gedragsverandering. Een voorbeeld van een evocatieve vraag is: 'Waar maak je je het minst (of het meest) zorgen over?'

Uitlokken van zelfmotiverend gedrag

Naar analogie van het 'uitlokken van zelfmotiverende uitspraken' spreken we over het 'uitlokken van zelfmotiverend gedrag'. In de rationeel-emotieve therapie heeft men vaak de indruk dat het veranderingsproces louter te zien is als een verandering van cognities.

Ook in het dagelijks spraakgebruik stellen we vast dat mensen eerst overtuigd moeten zijn of 'goesting' hebben, vooraleer ze iets anders gaan ondernemen. Het gedrag wordt te veel gezien als een gevolg van ons denken en onze emoties. Veel te weinig echter zien we ons gedrag als oorzaak van ons denken en voelen. Het omkeren van deze 'oorzakelijkheid' is echter zeer werkzaam en leidt tot goede resultaten.

De interventies gebeuren dan in de volgende stijl: 'Veronderstel dat je dit of dat zo zou aanpakken, hoe zou dat voelen?' of 'wat denk je dat je dan over jezelf zou denken?'

Werken met weerstand

In de 'motiverende gesprekstechnieken' wordt weerstand niet gezien als een persoonlijkheidskenmerk maar als het resultaat van een interactioneel gebeuren. Dit wil zeggen dat de weerstand vooral te maken heeft met de wijze waarop de therapeut intervenieert en niet zozeer met de aard van de cliënt.

Weerstand komt niet door de deur naar binnen

De weerstand komt niet door de deur naar binnen. Weerstand, aldus Miller (1991), is een kenmerk van de persoonlijke interactie tussen therapeut en cliënt. In die zin is het een 'therapeutprobleem'. Het is de therapeut die door zijn interventie weerstand 'opwekt'. Dit is een sterke uitspraak en misschien een uitspraak die bij therapeuten weerstand zal uitlokken. Toch is het aanbevelenswaardig om weerstand zo te beschouwen. Het is een andere manier van kijken en het daagt je uit om andere wegen te vinden om de cliënt beter te bereiken. Bij het observeren van weerstand is het dan ook wijs, je eigen aanpak onder de loep te nemen en eventueel van strategie te veranderen. Dit wil niet zeggen dat we bij zulke vorm van weerstand onmiddellijk alle schuld op ons moeten nemen en ons voortdurend moeten 'aanpassen' aan de cliënt. Een beetje weerstand kan geen kwaad en geeft aan het gesprek een zekere spankracht. Het is echter een 'signaal' wanneer de weerstand blijft bestaan. Wanneer we als therapeut deze signalen in de wind slaan of afdoen als een bewijs van het niet gemotiveerd zijn van de cliënt, dan zijn we wellicht niet goed bezig.

Weerstand is observeerbaar gedrag

Deze tweede boutade is een variante van onze eerste uitspraak. Miller (1991) wil opnieuw wijzen op het feit dat weerstand geen 'inwendig' kenmerk is van de cliënt maar een observeerbaar gedrag waarmee de cliënt iets wil duidelijk maken. De cliënt zegt dan iets van: 'Stop, ik ben u niet, ik ben niet akkoord, wacht een beetje, ik kan u niet volgen'. Deze boodschap mag de therapeut in zijn spreken niet veronachtzamen, maar moet hij juist goed ter harte nemen. Het reflecteren van deze weerstand kan trouwens een belangrijke interventie zijn voor het verdere verloop van het gesprek. Gesprekstechnisch kan weerstand het best beantwoord worden met reflecties, verandering van focus, benadrukken van de vrije keuze en positief herbenoemen.
Hiermee zijn we gekomen op het niveau van de gesprekstechnieken zelf. Dit is het meest zichtbare en observeerbare gedrag van de therapeut. Het is niet de bedoeling hier een overzicht te brengen van alle mogelijke gesprekstechnieken. Voor een goede beschrijving van de klassieke technieken wil ik verwijzen naar Lang en Van der Molen (1995). Voor de meer 'moderne' technieken verwijs ik naar het werk van Insoo Kim Berg (1998). Voor de paradoxale benadering verwijs ik naar het werk van Evers en Rijnders (1982). Verder wil ik vooral het belang van de technieken voor onze attitude onder de loep nemen.

Techniek en attitude

De onthechting

Wat is rechtvaardigheid hoe moet een maatschappij rechtvaardig georganiseerd worden en wat is rechtvaardig handelen? Om op deze vragen te antwoorden stelt John Rawls (1921) het volgende voor. Bij wijze van gedachte-experiment verzoekt hij zijn lezers (meestal uit de middenklasse) zich een wereld voor te stellen, waarin de heersende sociale orde volledig wordt ontbonden, vooraleer er tot de inrichting van een nieuwe samenleving wordt overgegaan. Niemand krijgt ook maar enige garantie aangaande zijn plaats op de sociale ladder in deze nieuwe staat. Wie in de oude staat in bevoorrechte omstandigheden is geboren, kan in de nieuwe staat terugkomen als de nazaat van een alleenstaande moeder in Harlem. Rawls vraagt ons om op deze manier 'onthecht' na te denken en te overwegen hoe we de samenleving zouden willen inrichten, om te verzekeren dat we het zo goed mogelijk hebben, ongeacht onze sociale uitgangspositie. Zonder hier in te gaan op zijn antwoord, lijkt het interessante van dit scenario, dat Rawls heel goed heeft doorzien dat mensen het best, vrij en onbevooroordeeld, kunnen nadenken over rechtvaardigheid als ze zelf 'onthecht' zijn en wanneer ze zelf gevaar lopen dat hun een onrecht kan overkomen.

De Rogeriaanse condities

Deze attitude van 'onthechting' is een noodzakelijke randvoorwaarde om vrij te kunnen denken. Zonder deze basisattitude verdedigen mensen spontaan hun gevestigde belangen en beletten ze elke maatschappelijke verandering naar meer rechtvaardigheid. In deze zin is het goed te begrijpen wat Rogers (1959) bedoelt, als hij stelt dat de attitudes van onvoorwaardelijke positieve aanvaarding, echtheid en empathie noodzakelijk zijn voor een cliënt gerichte benadering. Zonder deze condities zouden we al vlug verzeild raken in het tegenovergestelde, in wat ik graag noem de 'therapeutische therapie'. Immers wie garandeert ons dat de therapeut niet zijn eigen belangen nastreeft? Zonder te spreken over grove misbruiken, kunnen in het therapeutisch handelen veel verborgen motieven meespelen, die eerder het belang van de therapeut dan van de cliënt dienen. Miller (1991) wijst hier op de valkuilen van een dergelijke benadering. Hij spreekt over de valkuilen van de 'deskundige', de 'sympathieke' en de 'verantwoordelijke'. Het zijn valkuilen waar de therapeut meestal denkt en beslist in de plaats van zijn cliënt. Om deze valkuilen te vermijden is een cliëntgerichte benadering essentieel.

Techniek en attitude

Een probleem is echter de vraag of een dergelijke cliëntgerichte benadering wel altijd mogelijk is. Veel te gemakkelijk worden de Rogeriaanse basisattitudes voorgesteld als evidente eigenschappen die de therapeut bezit. In therapie zijn de attitudes essentieel. Maar attitudes zijn niet eens en voorgoed en voor altijd aanwezig. Het zijn geen vaste eigenschappen. Ze moeten voortdurend gevormd, bewaakt en beschermd worden. Technieken, of breder gesteld, manieren van interveniëren, zijn meer dan de spontane 'uitdrukkingen' van onze attitudes. Het is juist door het gebruik van bepaalde technieken dat een bepaalde attitude wordt gevormd. Dit laatste is naar mijn aanvoelen in de Rogeriaanse traditie te weinig geëxpliciteerd. In de 'oplossingsgerichte' benadering is daar meer aandacht voor. Ik verwijs in dit verband naar een artikel van Dvorah Simon (1996). Een voorbeeld kan hier helpen verduidelijken. 'Sportiviteit is niet iets wat je hebt of niet hebt. Een 'sportieve' speler kan juist door het onderhouden van de spelregels zijn sportieve houding verder vormen, bewaken en beschermen.

Reflecteren

Een empathische houding, het aanwezig zijn bij de cliënt, kan alleen verworven worden via de klassieke luistertechnieken. Ik som even op: verbaal en niet-verbaal aandachtgevend gedrag (open/gesloten) vragen stellen, parafraseren van inhoud, reflecteren van gevoelens, concretiseren en samenvatten.

Wie ervaring heeft met therapeutische gesprekken weet hoe moeilijk reflecteren kan zijn. Toch is het een noodzakelijke techniek om onze 'spontane' interventies onder controle te krijgen. Zonder te reflecteren luisteren we vaak eerder naar onszelf dan naar de cliënt. Zonder reflectie van gevoelens diskwalificeren we essentiële elementen van het contact en sluiten we ons af van de beleving van de cliënt.

Focuseren naast het probleem: de uitzondering

Laten wij kijken naar een andere groep technieken en letten op de weerslag hiervan op de attitude van de therapeut. In de oplossingsgerichte therapie legt men sterk de nadruk op een groep technieken die ik wil onderbrengen onder de noemer 'focuseren naast het probleem'. Deze technieken zijn gebaseerd op de benaderingswijze van Steve de Shazer (1986).Om een probleem op te lossen is het niet steeds noodzakelijk het probleem volledig te kennen. Vaak is het veel beter te weten wanneer het probleem zich niet voordoet of zich veel minder voordoet. 'Wanneer gaat het beter?' Wanneer lukt het om niet of minder depressief te zijn, enzovoorts?'.

Wanneer mensen over problemen spreken hebben ze vaak de neiging om te zoeken naar de 'oorzaken' van het probleem of om te zoeken naar een formulering van het 'eigenlijke' probleem. Meestal ontstaat dan de indruk dat er naast het probleem niets anders meer bestaat en dat het probleem zich altijd voordoet. Niets is minder waar . Het probleem doet zich niet altijd voor. Er zijn uitzonderingen. Soms lukt het mensen hun problemen beter op te lossen en er minder last van te hebben. Het hierop de aandacht vestigen heeft als voordeel, dat de mensen hun eigen mogelijkheden ontdekken en deze meer en beter leren gebruiken.

Zoeken naar de uitzondering kan een verbreding en wijziging van perspectief teweeg brengen en het gesprek in een totaal andere richting sturen. De cliënt ontdekt nu zijn mogelijkheden en kan zijn probleem beter aanpakken.

Hetzelfde kan gezegd worden over het omgaan met beperkingen. Veelal worden mensen geconfronteerd met problemen en situaties, die niet zo oplosbaar zijn. Beperkingen leren aanvaarden en overleven vraagt ook vaardigheden die in gedragstermen geconcretiseerd moeten kunnen worden. Wat doen mensen om met onvermijdelijkheden om te gaan? Hoe slagen ze er soms in om stand te houden?

De mirakelvraag in plaats van de 'waarom'-vraag

Een variant op hetzelfde thema is de mirakelvraag. 'Waaraan, aan welk gedrag, zullen we weten of merken dat het probleem voorbij is, dat het probleem opgelost is? 'Wat zou je in je leven graag zien gebeuren als eens het probleem voorbij is?. 'Veronderstel dat er een mirakel gebeurt en uw probleem is voorbij, wat zult u dan doen?'. Het voordeel van deze vraagstelling is dat er een toekomstperspectief ontstaat en dat eventueel concrete en kleine doelstellingen kunnen worden afgeleid. Het leren gebruiken van deze technieken, zoals vragen naar de uitzondering op het probleem, de mirakelvraag, 'toekomstgerichte vragen', enzovoorts is niet alleen nuttig voor de cliënt, maar is ook zeer heilzaam voor de therapeut. Hij vermijdt de valkuil van de 'waarom'-vraag , het zoeken naar de 'juiste' betekenis, de juiste interpretatie. Dit alles in de onuitgesproken vooronderstelling dat je de oorzaak van een probleem moet kennen voor je het probleem kunt oplossen. De overtuiging dat je als therapeut moet zoeken naar de juiste betekenis van een symptoom, wil je het symptoom kunnen behandelen. Zonder de 'waarom'-vraag zoekt de therapeut niet meer naar die éne, ware en diepere betekenis van het symptoom. Hij krijgt een verdere kijk op het leven van de cliënt.

Hij leert de cliënt zien in zijn positieve mogelijkheden en het geloof in de capaciteiten van zijn cliënt neemt toe. Als op deze wijze het respect voor de cliënt toeneemt zal dit evident zijn weerslag hebben op de relatie cliënt-therapeut en op de kwaliteit van de therapie. Het zien en het beklemtonen van deze positieve mogelijkheden is geen witwassen of invalideren van de percepties van cliënt. Het is geen ontkennen van het negatieve. De cliënt moet eerst en vooral goedbeluisterd worden in zijn negatieve zelfpercepties, vooraleer het perspectief 'verbreed' kan worden.

Maar deze gesprekstechnieken doen de therapeut er telkens weer aan herinneren dat de realiteit van het leven zowel het 'probleem' als het 'niet-probleem' omvat. De vaardigheden die we ontdekken als 'het probleem' zich niet voordoet, zijn misschien de hefbomen die we nodig hebben om ook de problemen en de beperkingen beter aan te kunnen.

Deze en/en-logica staat dichter bij de realiteit en de contradicties van het leven dan het feit dat de cliënt alleen maar een 'wandelend probleem' zou zijn. Het leven is zowel voorgrond als achtergrond. De mirakelvraag opent de aandacht voor de toekomst na het probleem en opent eerder het blikveld van de therapeut voor de oplossingen die hij zelf in zijn hoofd heeft. De therapeut denkt maar al te vlug dat, vanuit zijn deskundigheid, hij zijn oplossingen en methodes aan de cliënt moet voorleggen of opdringen.

Nuanceren

'Scaling-questions' hebben de bijzondere eigenschap problemen te nuanceren. Het spontane alles of niets denken wordt daardoor tegengegaan. Iemand is niet 'depressief of 'niet-depressief', hij scoort vandaag vier op tien en morgen voelt zijn depressie aan als een vijf op tien. Deze nuancering in het denken helpt de cliënt en de therapeut te zien hoe kleine veranderingen en kleine verschillen belangrijke effecten kunnen hebben. Verandering gebeurt via kleine, maar significante stappen. Het helpt ook om doelstellingen te concretiseren.

De paradoxale technieken

Wat de paradoxale technieken betreft, volstaat het hier te verwijzen naar wat gesteld werd in de bespreking van 'werken met het keuzemodel' Op deze wijze wordt nogmaals duidelijk dat strategie en gesprekstechnieken niet los van elkaar gezien kunnen worden. Ook hier is het effect van de paradoxale benadering op de attitude van de therapeut essentieel. Hij is de berggids en niet diegenen die de cliënt naar boven draagt. Deze technieken beschermen hem tegen overidentificatie en tegen de rol van 'Redder', 'Vervolger' en 'Slachtoffer'.

De positieve herbenoeming en de normaliserende uitspraken
Als laatste punt wil ik nog ingaan op positieve herbenoeming en normaliserende uitspraken. Deze staan in contrast met de vaak deskundige, maar pathologiserende interpretaties. In de Oplossingsgerichte therapie vraagt de therapeut heel weinig naar de oorzaken van het probleem. Hij laat zich niet meeslepen door indrukwekkende probleemomschrijvingen. Hij vermijdt daarenboven 'interpretaties', voor zover dit uitspraken zijn die impliceren dat de therapeut het probleem altijd beter begrijpt dan de cliënt zelf.

Daarenboven wordt in dergelijke interpretaties het gedrag van cliënt meestal als pathologisch omschreven. Het suggereert dat de doelstelling van de cliënt verkeerd is en dat bij weerstand dit een bewijs is dat de cliënt nog meer therapie nodig heeft. Het vermijden van dergelijke interpretaties helpt opnieuw niet alleen de cliënt, maar ook de therapeut om zijn cliënt te respecteren en zijn cliënt te zien als minstens een medeautoriteit (sommigen zeggen de beste expert) over zijn eigen leven. Normaliserende uitspraken werken als tegengif en gaan het 'pathologiseren' van menselijk gedrag en menselijke gevoelens tegen. Hetzelfde kan gesteld worden van de 'positieve herbenoeming'. zolang er een keuze bestaat, aldus Schouten (1998), kiest de systeemgerichte therapeut om een positieve bedoeling aan het menselijk gedrag toe te kennen.

Anders gaan we, zoals in het dagelijkse leven, steeds meer geloven in de slechte bedoelingen van anderen en groeien we steeds meer uit elkaar. Het is dramatisch wanneer een deskundige interpunctie alleen ziekmakend zou werken. En hoe kun je als therapeut werken met alleen ziekmakende elementen? En wie construeert deze ziekmakende werkelijkheid? De werkelijkheid van de 'gestoorde' persoon of een eenzijdige uitspraak over die 'gestoorde' persoon? Hier raken we de fundamentele relatie tussen taal en werkelijkheid. Het is inderdaad niet zo dat wij met onze taal de werkelijkheid maken Dit is een magische opvatting. Maar het is evenmin zo dat het woord 'los' staat van de realiteit zoals we deze percipiëren of dat het woord een louter symbolische representatie zou zijn van een 'objectieve' werkelijkheid buiten de taal. Wie zich als therapeut niet bewust is van deze subtiele relatie, beseft niet meer hoe de taal een negatieve invloed kan uitoefenen, zowel op het eigen denken als op het denken en voelen van de cliënt. De taal werkt dan als een virus waar men zich niet meer van bewust is. Zo kan therapie ziekmakend werken!

Tot slot

Gesprekstechnieken zijn de 'uitdrukking' van onze attitude. Dit wil zeggen: geen enkele techniek kan onze gebrekkige luistervaardigheid of ons ongeloof in een cliënt verbergen of maskeren. Onze attitude vormt de hoeksteen van elke therapie. Maar zonder technieken komt onze attitude niet tot stand. Technieken moeten ons helpen onze attitude te vormen, te bewaken en te beschermen. Elke specifieke techniek moet op deze dimensie onderzocht worden.

Correspondentieadres: Luc Taccoen - Klinisch psycholoog - Afdeling voor afhankelijkheidsproblemen
Kliniek Broeders Alexianen - Liefdestraat 10, B - 3300 Tienen

________________________________________________________________________________________________

Literatuur

Berg, Insoo Kim & Reuss,Norman H. (1998), Solutions step by step. New York/ London: W.W. Norton & Company.

De Shazer,S., Berg, I.K., Lipchik, E., Nunnaly, E., Molnar, A., Gingerich, W. & Weiner-Davis, M. (1986), Brief therapy: Focused solution development. Family Process, 25, pp. 207-221.

Dvorah, Simon (1996) , Crafting consciousness through form, solution focused therapy as a spiritual path. In:Scott D. Miller, Mark H.Hubble & Barry L.
Duncan (Eds.), Handbook of solution-focused brief therapy. San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Evers, R. & Rijnders, P.(1982), Paradoxale benadering. Alphen aan den Rijn/Brussel: Samsom Uitgeverij.

Festinger, L. (1957), A theory of cognitive dissonance. Stanford: University Press.

Fox, R. (1967), A multidisciplinary approach to the treatment of alcoholism. American Journal of Psychotherapy, 123, pp. 769-778.

Jonhson, V.E. (1973), I'll quit tomorrow. New york: Harper & Row.

Kwee, Maurits (1990), Semantische therapie. In M. Kwee (Red.), Denken en doen in psychotherapie. Een bloemlezing over de cognitieve gedragstherapie van emotionele stoornissen. Den Haag/ London:East-West Publications.

Lang,G. & Molen, H.T. van der (1995), Psychologische gespreksvoering. Een basis voor hulpverlening. Barn:H. Nelissen (SW-reeks).

Lazarus, A. & Kwee, M. (1990), Multimodale diagnostiek en therapie. In M. Kwee (Red.), Denken en doen in psychotherapie. Den Haag/London:East-West Publications.

Miller, R.W. & Rollnich, S. (1991), Motivational Interviewing. New York/London:The guilford Press.

Prochaska, H.O. & DiClemente, C.C. (1982), Transtheorethical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy:Theory, Research and Practice, 19, pp. 276-288.

Ratner, H. & Yandoli, D. (1996), Solution focused brief therapy: a co-operative approach to work with clients. In: E. Griffith & C. Dare (Eds), Psychotherapy, psychologial treatments and the addictions. Cambridge: University Press.

Rawls, John (1921), A theory of justice, In: De zomerschool van Alain de Botton. In de Standaard: donderdag 23 juli 1998.

Rogers, C.R. (1959), A theory of therapy, personality and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework. In: S. Koch (Ed.), Psychology: the study of a science, Vol .3, pp. 184-256. New York: McGraw-Hill.

Schouten, Kees (1998), Systeemgericht werken op de psychiatrische afdeling. Leuven/Amersfoort:Acco.

Seligman, Martin (1991), Optimisme kun je leren. Utrecht: Scala paperback/Spectrum.

Sutton, Stephen (1996), Can 'stages of change' provide guidance in the treatment of addictions. In: E. Griffith & C. Dare (Eds) , Psychotherapy, psychological treatments and the addictions. Cambridge: University Press.

Van Steendam, G. (Ed.) (1983), Wetenschapsfilosofie in beweging. Leuven/Amersfoort: Acco